Version imprimable du bulletin d'adhésion 2017

Adhésion 2017

 

               à L'AMICALE DES ANCIENS DE L'INRS LORRAINE

 

NOM............................................….….Prénom.................................…

 

Date de naissance…………………………

Si adhésion du conjoint ou du concubin :

Nom et Prénom………………………………………………………………...

Date de naissance…………………………

 

Adresse...............................................................................................…

 .............................................................................................................… 

Téléphone fixe ................................................ 

Téléphone portable ..………………………………….. 

E-mail   (soyez très précis) 

Conditions 2017

  * 16 euros par personne 

  * 28 euros pour un couple 

Le chèque doit être libellé à l'ordre de l'Amicale des Anciens de l'INRS. 

Toute correspondance est à envoyer à l'adresse de l'Amicale.

Les adhérents participant aux activités balades, raquettes, marches, etc. sont priés de joindre un certificat médical à ce document (chaque année).

Date et signature 

 

 

AMICALE DES ANCIENS DE L’INRS-LORRAINE

www.amicalyre.net

Comité d’établissement INRS-Lorraine – Rue du Morvan – CS 60027 – 54519 VANDOEUVRE Cedex

Tél : 03.83.50.20.48 / Fax : 03.83.50.20.74